Ecografia toracica: cosa possiamo vedere?

La capacità diagnostica ecografica delle patologie del distretto toracico dipende dall'esperienza dell'ecografista, dalla sede e profondita' della lesione e dagli ostacoli determinati dalle strutture anatomiche incontrate dagli ultrasuoni nel loro tragitto. L'immagine ecografica in ambito toracico è fortemente limitata dalla presenza dell'aria polmonare e del tessuto osseo della parete toracica. In queste condizioni è possibile esplorare una minima parte della superficie polmonare totale. Con l'ecografia toracica possiamo visualizzare le alterazioni del profilo costale, i versamenti pleurici e le malattie polmonari, limitatamente alla finestra acustica intercostale. Con scansioni sovra e parasternali e' possibile esplorare il mediastino anteriore.

Premessa

L'indagine è condotta iniziando una panoramica usando sonde convex, e successivamente con una sonda lineare per chiarire dubbi o comprendere meglio alcuni reperti. La sonda viene posizionata longitudinalmente sulla parete toracica in modo da identificate le caratteristiche ombre posteriori delle coste. A circa 5 mm di profondità si osserva una sottile linea iperecogena, un artefatto corrispondente all’interfaccia tra pleura parietale e viscerale chiamato che indentifica la cd. linea pleurica. Le due coste contigue e la linea pleurica sottostante formano un insieme costante, il segno dell’ala di pipistrello (bat sign). Grazie a questo segno possiamo distinguere con certezza la linea pleurica ed escludere un quadro di enfisema sottocutaneo. Il movimento di "su e giù" sincrono con gli atti respiratori è definito "sliding": esso si caratterizza per lo scivolamento della pleura viscerale su quella parietale. Per dimostrarlo meglio può essere utile l’ M-mode che permette di distinguere un’immagine composta da una serie di linee parallele soprastanti alla linea pleurica, mentre al di sotto della stessa appare un pattern granuloso omogeneo generato dalla pleura in costante movimento e di aspetto sabbioso (seashore sign).

Interessante evidenziare che l’immagine dello sliding può anche essere esagerata utilizzando il Power Doppler (Power slide), assente se non c'è movimento.

Al di sotto della linea pleurica si possono riconoscere delle altre linee ecogene parallele a questa, distanti tra loro quanto la linea pleurica, che derivano da un artefatto da riverbero del fascio e sono chiamate "linee A".

Vediamo la metodica di indagine e le scansioni minime da effettuare

Il paziente viene inizialmente valutato supino con scansioni sottocostali ascendenti, finalizzate allo studio della pleura diaframmatica sfruttando le finestre acustiche epatica e splenica. Successivamente, si posiziona il paziente seduto e si effettuano scansioni trasversali e longitudinali sugli spazi intercostali, su molteplici piani di scansione: anteriori, laterali e posteriori.

Le lesioni dovranno essere dettagliatamente documentate con scansioni su piani perpendicolari tra di loro. La valutazione di ciascuna lesione potra' essere supportata da altre indagini radiologiche come la radiografia e la tomografia assiale computerizzata.

Cosa vediamo con una scansione toracica intercostale?

Dalla superficie alla profondita', con una scansione sulla finestra acustica intercostale, gli ultrasuoni incontrano diverse interfacce evidenziabili come lienee iperecogene e artefatti da tenere in considerazione.

Le strutture che generano interfacce ecografiche sono la cute e il sottocute, i muscoli intercostali e la fascia endotoracica, il grasso extrapleurico, la pleura parietale e la pleura viscerale. Oltre le suddette strutture vi e' il parenchima polmonare contenente aria, che disperde il fascio ultrasonoro a causa della elevata differenza di impedenza acustica.

Grazie alla differenza di impedenza acustica tra le strutture superficiali parietali e il polmone, si crea un piano iperecogeno lineare di scorrimento (lung sliding), chiamato "gliding sign", sincrono con gli atti respiratori.

Gli artefatti sono classificati in:

- artefatti verticali, a coda di cometa, costituiti da echi riverberati iperecogeni verticali, tra la linea pleurica e il polmone aerato, che si producono durante le escursioni respiratorie (linee B); non devono superare 2-3 linee per campo, se superiori (6-10) o diffuse derivano da imbibimento idrico (edema polmonare).

- artefatti orizontali, da riverbero, costituiti da bande orizzontali iperecogene concentriche, al di sotto della linea pleurica, rilevabili anche in profondita' (linee A).

Cenni di patologia

Le lesioni ossee costali, come tutte le lesioni ossee ecograficamente esplorabili, sono visibili per l'interruzione della limitante dell'osso, che puo' apparire frammentata o sovvertita per varie cause: lesioni osteolitiche, fratture, metastasi, lesioni osteoaddensanti. In caso di lesione ecograficamente rilevata, le indagini devono proseguire con la radiologia convenzionale e con la eventuale biopsia.

Tra le malattie parietali del torace possiamo riconoscere le cisti, i lipomi, i fibromi, i neurofibromi, i lipo e fibrosarcomi. Con l'esame e' possibile valutare l'ampiezza e l'interessamento dei vari piani, oltre a poter eseguire manovre dinamiche per stabilire l'interessamento dei piani pleuro-polmonari durante le escursioni respiratorie.

Le malattie pleuriche probabilmente sono tra le piu' importanti indicazioni all'esame ecografico toracico. Gli ispessimenti possono essere diagnosticati facilmente, tuttavia occorre ricordare che non esistono quadri patognomonici sul tipo di ispessimento. Ecograficamente, l'ispessimento si presenta come un'area o banderella ipo-anecogena distinguibile dalla linea iperecogena della pleura. Alcune malattie come il mesotelioma pleurico dell'asbestosi, si presenta con placche circoscritte, a margini irregolari, spesso calcifiche, in genere localizzate alla periferia dei lobi inferiori.

Il mesotelioma è per il 90% epiteliale, disomogeneo centralmente, avascolare, a margini irregolari e profondi.

Le lesioni metastatiche sono ben definite rispetto alla TC, con una risoluzione di 2-3 mm.

I versamenti pleurici sono le condizioni patologiche che rendono l'esame ecografico di elezione. L'ecografia toracica permette di visualizzare versamenti pleurici di minima entita', uguali o inferiori a 5 ml, spesso non evidenziabili con una radiografia del torace. Il versamento e' definito come un'area anecogena, a margini netti, che sposta la linea iperecogena pleurica in profondita'. Al di la della linea pleurica si evidenzia il polmone che potra' o meno essere interessato da patologie.

Il pnx comporta la perdita del lung sliding.

Atelettasia da compressione, visualizzabile profondamente per versamento sotto la linea pleurica.

Il tumore di Pancoast e la patologia mediastinica come il gozzo immerso e i linfomi, sono anch'esse visulizzabili all'esame ecografico.

La cisti pleuro-pericardica a destra è, in genere, benigna.

I neurinomi intercostali improntano la linea pleurica.

Inoltre, possono essere visualizzati i linfonodi parasternali della catena mammaria ed i tumori dello sterno.