Patologia renale

La patologia renale, dalle glomerulonefriti alla litiasi (o calcoli) fino alla idronefrosi (dilatazione del bacinetto renale), è costantemente oggetto di valutazione ecografica. La accessibilità del rene agli ultrasuoni contribuisce a preferire questa metodica, lasciando altre indagini più invasive per eventualli approfondimenti ritenuti necessari (urografia, tomografia assiale computerizzata, risonanza magnetica nucleare, biopsia, ecc).

INDICE TEMATICO

CENNI DI ANATOMIA

Nefropatie chirurgiche ed uropatie ostruttive

Calcolosi (litiasi)

Nella calcolosi o litiasi, l'ecografia permette di riconoscere, oltre ai calcoli radiopachi, anche i calcoli cosiddetti radiotrasparenti. I caratteri fondamentali da ricercare sono:

- presenza di formazione iperecogena;

- presenza di cono d'ombra posteriore;

- presenza del fenomeno del twinkling, artefatto riconoscibile all'esame color Doppler come un cono colorato posteriore alla formazione. L'artefatto del twinkling è simile al cono d'ombra, ma più sensibile nel riconoscere i calcoli rispetto a quest'ultimo.

I calcoli possono avere sedi differenti:

1- seno renale;

2- giunzione tra parenchima e seno seno renale;

3- giunto pielo-ureterale;

4- all'incrocio dell'uretere con i vasi iliaci;

5- giunto uretero-vesciale.

I calcoli nelle sedi ureterali danno segno di se con la dilatazione dell'uretere a monte dell'ostruzione.

I voluminosi calcoli che riproducono la forma delle vie escretrici (calcoli a stampo) e quelli che si associano a tubulodisplasia precaliceale, presentano alcune peculiarità. I primi sono contraddistinti da cono d'ombra che interessa tutto, o quasi, il seno renale; i secondi si presentano come piccoli punti ecogeni a livello delle papille, privi di cono d'ombra.

Caso clinico:

Paziente con recente episodio di colica reno-ureterale. Trattamento con litotrissia extracorporea.

Caso clinico:

Paziente con sintomatologia dolorosa subacuta lombare sinistra, con irradiazione al fianco e all'inguine omolaterale.
Rene sinistro

Litiasi renale

Rene sinistro

Litiasi renale

Rene

Litiasi renale, scansione assiale

Rene

Litiasi renale, scansione longitudinale

Caso clinico:

Paziente asintomatico, con storia di episodi ricorrenti di colica renale sinistra, attualmente in trattamento con acidificanti delle urine.

Caso clinico:

Paziente di 31 anni, asintomatico al momento dell'esame, con pregressa colica renale sinistra trattata a domicilio con terapia antidolorica e idropinica. Precedenti episodi analoghi con espulsione di calcoli urinari. Al controllo a distanza di una settimana dalla risoluzione del quadro acuto, l'ecografia mostra la presenza di spot iperecogeni caliceali millimetrici.

Idronefrosi

L'idronefrosi è la dilatazione delle vie escretrici del rene.

Può essere descritta come:

- dilatazione da cause ostruttive: intrinseche come calcoli, tumori, stenosi congenite o acquisite; estrinseche come vasi anomali, masse o lesioni a partenza da organi adiacenti ecc.

- dilatazione da cause non ostruttive: malformazioni come il megauretere, diverticoli caliceali ecc.

Ecograficamente si riconoscono tre gradi di idronefrosi:

- idronefrosi di 1° grado: il seno renale è lievemente dilatato, si creano immagini anecogene ramificate, convergenti tra di loro, il parenchima mantiene il suo spessore di 15 mm, a meno che non siano presenti altre cause di riduzione del parenchima.

- idronefrosi di 2° grado: le aree anecogene sono più evidenti nel contesto del seno renale, si riconoscono i calici modestamente dilatati che convergono verso l'ilo dove si osserva l'ampolla renale dilatata. Il parenchima renale è lievemente ridotto.

- idronefrosi di 3° grado: dilatazione marcata del seno renale, le papille renali non sono più riconoscibili e lo spessore del parenchima è notevolmente ridotto.

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Renal Ultrasound - Hydronephrosis

Pielonefrite acuta

E' una patologia caratterizzata da un estremo polimorfismo ecografico legato all'intensità dell'infiltrazione infiammatoria e alla sua estensione.

Nelle forme focali è possibile apprezzare una ipoecogenicità e l'assenza del segnale color Doppler per infiltrazione edematosa.

Nelle forme diffuse il rene appare omogeneamente ingrandito, lievemente ipoecogeno, con riduzione del seno renale.

Pielonefrite cronica

All'ecografia il rene appare ridotto di dimensioni, con estese e profonde cicatrici corticali, vie escretrici ectasiche, in genere esito di:

- processi ostruttivi ripetuti che hanno determinato infiammazione

- reflusso vescico-ureterale

- malformazioni

- esiti di interventi chirurgici

Ascessi

ecograficamente si osserva una massa rotondeggiante ipo- anecogena all'interno e con zona periferica ipervascolarizzata al color Doppler. Talvolta è possibile apprezzare accumulo di gas intralesionale (germi anaerobi) responsabile di fenomeni di riverberazione posteriore.

Pionefrosi

Ecograficamente è possibile visualizzare una dilatazione delle cavità calico-pieliche con livelli liquido-liquido.

Malattie cistiche

I reni sono frequentemente sede di cisti, osservandosi nel 50% dei soggetti dopo i 50 anni di età. Le cisti renali possono essere congenite, sporadiche o acquisite: la maggior parte di esse deriva dai nefroni e dai dotti collettori una volta che essi si siano formati. Contrariamente, la displasia multicistica si sviluppa prima della formazione del nefrone. Le cisti possono essere uniche o multiple, uni o bilaterali, di dimensioni variabili.

La malattia cistica renale può essere classificata di origine genetica e non-genetica. Due termini distinti identificano le due origini: multicistico (entità displastica) e policistico (due malattie ereditarie, una autosomica dominante, l'altra autosomica recessiva, nessuna delle quali presenta caratteristiche  displastiche).

La classificazione è basata sulla loro sede nel contesto del rene, sulle loro caratteristiche cliniche e radiologiche.

Tre particolari aspetti sono importanti e da tenere a mente:

- Le cisti renali sono comuni e spesso di difficile interpretazione.

- La malattia policistica è spesso causa di insufficienza renale nell'adulto.

- Le cisti renali possono essere confuse occasionalmente con tumori.

L'esame di prima istanza spesso è rappresentato dall'ecografia.

Segni ecografici che orientano verso una cisti semplice o "tipica" :

- lesione rotondeggiante anecogena

- margini netti e regolari, senza una parete identificabile

- rinforzo di parete posteriore

- coni d'ombra laterali

- assenza di segnale colorDoppler

Il riscontro di tutti i suddetti elementi consente di fare diagnosi di cisti semplice e non impone ulteriori approfondimenti diagnostici, limitandosi ad un follow-up ecografico.

Caso clinico:

Paziente asintomatico. Reperto occasionale. Al polo superiore del rene destro si osserva una voluminosa cisti del diametro di circa 6 cm x 8 cm, con caratteristiche ecografiche compatibili con cisti semplice. Follow-up ecografico.
Cisti renale polare superiore

Cisti polare superiore rene destro.

Caso clinico:

Paziente asintomatico. La scansione assiale del rene sinistro indica, al suo polo inferiore, due formazioni cistiche visibili in successione. Il diametro è circa 5 cm per la cisti più grande. L'assenza di segnale colorDoppler e di echi all'interno, di margini netti e di coni d'ombra laterali, depongono per cisti semplici.
Cisti renale polare inferiore sinistra
Cisti renale polare inferiore sinistra

N° 2 cisti renali polo inferiore sinistra

Stesso caso, esame colorDoppler

L'assenza di segnale colorDoppler e di echi all'interno, depongono per cisti semplici.

Caso clinico:

Paziente asintomatico. La scansione assiale del rene sinistro indica, al suo polo superiore, una formazione cistica del diametro di circa 6 x 7 cm. L'assenza di segnale colorDoppler e di echi all'interno, di margini netti e di coni d'ombra laterali, depongono per cisti semplici.

Cisti renale sinistra, polare superiore.

Segni ecografici che orientano verso una cisti complessa o "atipica" :

- echi interni alla cisti

- sepimentazioni e/o di calcificazioni

- ispessimenti parietali o nodularità

La presenza di uno solo dei suddetti segni ecografici impone ulteriori accertamenti diagnostici (TC con mdc e RMN).

La seguente classificazione di Bosniak basata su criteri TC permette di orientare il medico verso determinati comportamenti clinici:

Cisti di tipo I: con segni ecografici che depongono per cisti semplici;

Cisti di tipo II: con segni ecografici caratterizzati da parete con profilo regolare, setti sottili (< 1mm) e calcificazioni marginali di tipo lamellare, da controllare con attento follow-up;

Cisti di tipo IIF: con parete ispessita, sepimenti e setti numerosi e ispessiti (> 3 mm), calcificazioni grossolane e voluminose. Queste cisti meritano sempre ulteriori accertamenti diagnostici (TC con mdc e RMN) per escludere carcinomi cistici iniziali;

Cisti di tipo III: con parete ispessita e calcificazioni grossolane, setti e sepimenti numerosi e ispessiti (diagnosi differenziale tra nefroma cistico benigno e nefrocarcinoma cistico);

Cisti di tipo IV: con vegetazioni parietali irregolari e diffuse, fortemente sospette per carcinoma di tipo cistico.

Lesioni solide

Le lesioni espansive del rene, di cui fanno parte anche le cisti, rappresentano un gruppo estremamente eterogeneo, spesso di difficile inquadramento diagnostico, con forme di passaggio che pongono problemi di diagnosi differenziale. Si possono distinguere le seguenti lesioni:

- Adenocarcinoma renale

- Carcinoma della midollare renale

- Adenoma

- Oncocitoma

- Tumore di Wilms

- Nefroblastoma

- Nefroma mesoblastico

Nefropatie mediche

Le nefropatie mediche sono caratterizzate da alterazioni istologiche del parenchima renale nelle componenti vascolare, glomerulare, tubulare e intersiziale. In genere, una nefropatia si manifesta anche con alterazioni laboratoristiche tipiche dell'insufficienza renale, condizione quest'ultima che può manifestarsi in forma acuta o cronica.

Il ruolo dell'ecografia nelle nefropatie mediche è fondamentale sia per la diagnosi (ricordiamo la biopsia ecoguidata) sia per il monitoraggio delle diverse forme patologiche. 

Caso clinico:

Paziente asintomatico, lieve rialzo delle gamma-GT e lieve anemia, esegue esame per screening. All'esame ecografico si evidenzia fegato nei limiti per dimensioni ed ecostruttura, vie biliari non dilatate, colecisti alitiasica. Rene destro nei limiti per forma ed ecostruttura, con normale differenziazione cortico-midollare. Al rene sinistro si apprezza una riduzione dello spessore del parenchima corticale (sotto 10 mm) con normale differenziazione cortico-midollare e dimensioni ai limiti inferiori della norma. Sospetta pregressa nefropatia.
Rene sinistro con parenchima corticale ridotto

Scansione longitudinale sul rene sinistro. Riduzione dello spessore del parenchima corticale.

Rene destro

Scansione longitudinale. Normale spessore del parenchima corticale.

Ecografia Clinica. Busilacchi - Rapaccini. Idelson Gnocchi

Giuda ecografica - ed. 2012 - S.I.U.M.B.

Immagini: www.medicinapertutti.it