Ecografia del fegato: tra gli esami più richiesti

L'ecografia del fegato è uno degli esami più richiesti in virtu' del fatto che questo organo è spesso colpito da insulti molto diversi tra di loro, dai virus al consumo eccessivo di alcool,  dal patologico deposito di sostanze (tesaurismosi), fino ad arrivare ai traumi addominali.

  • Digiuno da almeno 4-6 ore
  • Assunzione di farmaci e terapie in atto
  • Patologia epatica e familiare con particolare riguardo a malattie croniche
  • Anamnesi patologica remota
  • Motivo dell'esame e sintomi riferiti
  • Esami già eseguiti

Decubito:

- supino

- laterale sinistro

Sonde:

- convex 1-5 MHz

- microconvex

- lineare (in casi particolari)

Di seguito i piani di scansione principali:

Piani di scansione sottocostale destra obliqua ascendente:

scansione passante per le vene sovraepatiche

scansione passante per la vena porta ed i suoi rami

Vena porta all'ilo epatico

Misurazione del diametro della vena porta all'ili epatico

Vena porta all'ilo epatico

Esame colorDoppler che dimostra la vena porta all'ili epatico

scansione passante per la colecisti

Piani di scansione sottocostale longitudinale ascendente:

Scansione passante per l'aorta, 3° e 2° segmento epatico

scansione passante per la VCI e la VP, 4° e 1° segmento epatico

In questa immagine e nella successiva, scansione sagittale passante per il rene destro, 5° e 8° segmento epatico.

Spostando la sonda più lateralmente, mantenendo la scansione sagittale, si visualizzano il 6° e 7° segmento epatico. Nell'immagine è in evidenza un piccolo angioma epatico del 7° segmento epatico, iperecogeno rispetto al parenchima circostante.

Caso clinico:

Paziente di 34 anni, asintomatico. Esegue ecografia epatica a richiesta per controllo periodico. Al VII segmento epatico si evidenzia calcificazione intraepatica (colesterolosi intraepatica?).
Litiasi intraepatica

Calcoli con cono d'ombra nelle vicinanze del dotto biliare 7° segmento

Litiasi intraepatica - colesterolosi

In questo caso si apprezza una coda di cometa, artefatto associato a calcoli di colesterina

Di seguito sono descritte le strutture evidenziabili ecograficamente, da ricercare nel corso dell'esame ecografico per uno studio sistematico dell'organo.

1) il lobo caudato: separato dal 2° segmento dal legamento venoso, confina posteriormente con la vena cava e anteriormente entra in contatto con il ramo sinistro della vena porta; riceve irrorazione arteriosa e portale dai rami di destra, talvolta dai rami di sinistra, mentre il drenaggio venoso avviene tramite le vene sovraepatiche accessorie (in numero di tre) che sboccano direttamente sulla parete sinistra della vena cava inferiore.

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Scansione sagittale: lobo caudato compreso tra il legamento venoso (freccia) e la VCI

2) il secondo segmento: separato dal 1° segmento dal legamento venoso e dal 3° segmento dalla vena sovra epatica sinistra.

3) il terzo segmento: anteriore, è separato dal 2° segmento dalla vena sovra epatica di sinistra e dal 4° segmento dal legamento falciforme.

4) il quarto segmento: o lobo quadrato, anch’esso anteriore, è situato a destra del tratto ombelicale della vena porta, separato dal 3° segmento dal legamento rotondo e dal legamento falciforme (quest'ultimo visibile in caso di ascite), separato dal V° e dall’VIII segmento dalla Cantlie Line o scissura mediana o Main Liver Fissure (tradotto: scissura epatica principale o "scissura principale"), linea immaginaria passante dal fondo della colecisti, la biforcazione della vena porta e dal margine sinistro della vena cava, che divide il fegato in lobo destro e sinistro; in questo piano ideale decorre la vena sovraepatica media (VSM).

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MLF: unisce la vena porta alla colecisti. In questa scansione è possibile individuare la vena porta, l'arteria epatica e il dotto epatico (immagine di Mickey mouse)

Mickey mouse: vena porta, arteria epatica e dotto epatico.

Stessa immagine descritta sopra, al colorDoppler. L'arteria epatica, in alto a destra, è blu. Qua sotto il videoclip.

5) Il V° e l’VIII° segmento epatico: sono separati dal 4° segmento dalla vena sovra epatica media e dal VI° e VII° segmento dalla sovra epatica destra. Il V° segmento è diviso dall’VIII° dal ramo destro della vena porta.

6) Il VI° e il VII° segmento: entrano in rapporto con il rene destro e con il diaframma rispettivamente.

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Scansione trasversale passante per le vene sovraepatiche: suddivisione in segmenti secondo Couinaud . La VSM divide il fegato nei due lobi principali (Ton Tan Thung)

ANATOMIA ECOGRAFICA SEGMENTARIA

Lo studio segmentario può essere condotto utilizzando come reperi le diramazioni portali e venose sovraepatiche. Possiamo individuare i settori grazie alla distribuzione portale e i loro limiti utilizzando le vene sovraepatiche, come di seguito espresso: 

Suddivisione del fegato in base alla distribuzione dei vasi portali, rami della vena porta.

Il tronco portale si divide all'ilo epatico nel ramo destro e nel ramo sinistro (più lungo) che, insieme alla analoga suddivisione dell'arteria epatica, va ad irrorare i due lobi destro e sinistro, rispettivamente.

Il I segmento o lobo caudato viene considerato a parte con vascolarizzazione autonoma: è situato tra la vena cava (posteriore), il ramo sinistro della vena porta (anteriore) e il legamento venoso (lo divide dal II segmento), può ricevere vasi arteriosi e portali dal ramo destro o sinistro, mentre il deflusso venoso avviene tramite vene sovraepatiche accessorie in numero di 3, difficilmente riconoscibili all'ecografia.

Particolari del decorso del ramo sinistro della vena porta: dopo breve tratto trasversale, piega bruscamente in avanti per terminare nel solco del legamento rotondo. Dalla brusca angolazione nasce un ramo che si dirige posteriormente a sinistra per il 2° segmento, mentre dalla parte terminale dove il ramo sinistro termina a fondo cieco nel recesso di Rex, nascono due ulteriori rami portali, di cui uno si dirige anteriormente a sinistra per il 3° segmento e l'altro anteriormente a destra per il 4° segmento.

Particolari del decorso del ramo destro della vena porta: dopo breve tratto trasversale (2-3 cm), si divide in un ramo di divisione anteriore ed in un ramo di divisione posteriore. Quello anteriore fornisce un ramo segmentale anteriore superiore per l'VIII segmento ed un ramo segmentale anteriore inferiore per il V segmento. Quello posteriore fornisce un ramo segmentale posteriore superiore per il VII segmento ed un ramo posteriore inferiore per il VI segmento.

Suddivisione del fegato in base alla distribuzione delle vene sovraepatiche.

La vena sovraepatica media individua i due lobi principali del fegato. Le vene sovraepatiche destra e sinistra dividono rispettivamente i lobi epatici in quattro settori:

- settori paramediano destro e laterale destro;

- settori paramediano sx e laterale sx.

In ciascun settore individuato dalle vene sovraepatiche è possibile identificare i segmenti epatici.

In ciascun settore è possibile identificare i segmenti epatici della suddivisione di Couinaud:

- settore paramediano destro = segmento V (anteriore) e VIII (posteriore);

- settore laterale destro = segmento VI (anteriore) e VII (sottodiaframmatico o posteriore);

- settore paramediano sinistro = segmento IVa (anteiore) e IVb (posteriore);

- settore laterale sinistro = segmento III (anteriore) e II (sottodiaframmatico o posteriore).

Il I segmento non è identificabile attraverso i piani di scansione delle vene sovraepatiche.

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Segmentazione epatica: Sistema di Couinaud

Letture correlate:

I principali rami di divisione della vena porta intraepatica:
1 - vena porta;
2 - ramo di divisione anteriore;
3 - ramo di divisione posteriore;
4 - ramo segmentale anteriore-inferiore;
5 - ramo segmentale posteriore-inferiore;
6 - ramo segmentale posteriore-superiore;
7 - ramo segmentale anteriore-superiore;
8 - rami segmentali per il lobo caudato;
9 - ramo di divisione trasverso e ombelicale;
10 - ramo segmentale mediale-inferiore;
11 - ramo segmentale leterale-inferiore;
12 - ramo segmentale mediale-superiore;
13 - ramo segmentale laterale-superiore.

SEMEIOLOGIA

Gli elementi semeiologici da valutare in corso di ecografia epatica sono:

- dimensioni e morfofologia dei lobi

I metodi per definire le dimensioni del fegato spesso sono poco significativi come parametro predittivo di alterazioni epatiche diffuse, ma comunque da prendere in considerazione nelle franche epatomegalie e nel follow-up delle tesaurismosi.

Misurazioni lineari:

Diametro cranio-caudale del lobo destro: VN 9-14 cm

Diametro cranio-caudale del lobo sinistro: VN 7-10 cm

Rapporto lobo caudato/right lobe: C/RL <0,60

Occorre, tuttavia, ricordare che il volume epatico è soggetto a variazioni individuali relative al sesso, al peso, all'età e al morfotipo costituzionale.

Vi sono varie metodiche per il calcolo volumetrico gravate dall'essere indaginose e dalla difficoltà di ottenere una accurata misurazione del diametro trasverso del fegato, pertanto non utilizzate nella pratica clinica. Sono solo citate, in questa trattazione,  le metodiche di Rasmussen a Carr e quella di Zoli et al.

La morfologia dei lobi può essere alterata in corso di epatopatie croniche (cirrosi) con alterazione dei rapporti volumetrici tra il lobo caudato (aumentato di volume) e il lobo destro. Questa condizione è legata ad una ipertrofia compensatoria che si verifica grazie al particolare drenaggio venoso indipendente del lobo caudato verso la vena cava inferiore; tuttavia, il lobo caudato deve essere valutato non nelle sue dimensioni assolute bensì in rapporto con le dimensioni del lobo destro, il cosiddeto rapporto C/RL (proposto da Harbin nel 1980) su una scansione trasversale epigastrica.

Rapporto C/RL: la misurazione si esegue su scansione passante per la biforcazione portale, prendendo come punto di riferimento una immaginaria linea antero-posteriore passante per la parete destra della vena cava inferiore.

    C=diametro trasversale del lobo caudato

    RL=diametro trasversale del lobo destro

E' considerato patologico un rapporto C/RL>0.65.

Le misurazioni lineari sono più semplici e pratiche delle valutazioni volumetriche assai indaginose e poco riproducibili.

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Indice di Niederau: misurazione lineare del diametro longitudinale sulla emiclaveare dx (in scansione intercostale): valore normale < 13cm. Possibili errori di stima si possono avere per la diversa distribuzione del parenchima epatico nei soggetti obesi e nei longilinei eccessivamente magri.

Scansione trasversale: misurazione del C/RL

Ciò che avviene nella pratica clinica: la valutazione resta una procedura "soggettiva" legata a quanto deborda il fegato (lobo destro e sinistro) dall'arcata costale e dall'arrotondamento dei margini. L’angolo determinato dalla congiunzione tra superficie superiore e inferiore è, a livello del lobo dx, < 75° ed a sx < 45°.

- aspetto della superficie e dei margini: normalmente la superficie del fegato appare liscia e lineare. Lo studio della superficie epatica prevede l'utilizzo di sonde ad alta o bassa frequenza a seconda che si studi la superficie rispettivamente anteriore o posteriore

- ecostruttura: normalmente è definita come un tappeto di echi fini di media intensità omogeneamente distribuiti. Tale aspetto ecografico dipende molto dalla corretta regolazione dell'ecografo, che deve mirare alla visualizzazione delle parti profonde sottodiaframmatiche e deve consentire la visualizzazione del lume delle vene epatiche completamente anecogeno.

- ecogenicità: normalmente più ecogeno rispetto al rene; rispetto al pancreas è più ecogeno nel giovane e ipoecogeno nell’adulto. Diverse patologie diffuse epatiche possono essere identificate ecograficamente grazie a quattro pattern ecografici strutturali:

    1) bright liver pattern (la presenza di fini echi di intensità aumentata, fittamente stipati);

    2) coarse echo pattern (la presenza di echi grossolani che conferisco al fegato un aspetto disomogeno);

    3) fatty fibrotic pattern (una combinazione tra i due pattern precedenti);

    4) coarse nodular pattern (una evoluzione del coarse echo pattern nel contesto del quale si inseriscono numerosi piccoli noduli ipoecogeni);

- presenza di linfoadenomegalia a livello del lgamento epatoduodenale, dell'ilo epatico e delle stazioni celiache.

- sistema delle vene epatiche: in numero di tre, sono la vena sovraepatica destra, media e sinistra, rispettivamente. Confluiscono nella vena cava e sono visibili in scansione sottocostale obliqua ascendente destra, passante per il piano delle vene stesse. In genere, a circa un centimetro dallo sbocco in vena cava, il loro diametro non supera i 5-8 mm. Le vene sovraepatiche sono importanti punti di repere, utili nella divisione del fegato in lobi e settori (vd: anatomia ecografica segmentaria su base sovraepatica). Esistono due varianti anatomiche di interesse (fondamentale citarle nell'esame ecografico soprattutto in previsione di chirurgia epato-biliare):

> vene soprannumerarie;

> vene accessorie.

Si parla di vene sovraepatiche accessorie (vena sovraepatica dx accessoria) quando lo sbocco in vena cava è autonomo, distante da quello delle vene principali, parallelo al ramo portale di destra. Si parla di vene soprannumerarie quando il loro sbocco coincide con quelle delle vene principali. La confluenza della vena sovraepatica media e sinistra spesso è comune.

- anomalie focali: presenza di lesioni focali; loro descrizione numerica e topografica (lobo destro, sinistro, segmento); valutazione biometrica della lesione, 2 diametri o area di sezione; forma rotonda, ovale o irregolare; contorni regolari, irregolari, definiti o sfumati; ecogenicità; ecostruttura.

- segni di ipertensione portale

REFERTO

Il referto dovrebbe comprendere una descrizione sintetica della sintomatologia sofferta dall'esaminando, le indicazioni all'esame ecografico (storia, antecedenti, risultati esami precedenti, terapie in atto e segni clinici), le condizioni del paziente, soprattutto se non soddisfacenti alla corretta esecuzione dell'esame (meteorismo, medicazioni o altri impedimenti) ed infine il risultato dell'esame con le conclusioni diagnostiche.

ICONOGRAFIA

Se l'esame è normale, raccolta dei seguenti fotogrammi di scansione:

- trasversale epigastrica

- obliqua sottocostale destra passante per la biforcazione della vena porta

- obliqua sottocostale destra passante per le vene epatiche

- longitudinale passante per il rene destro

Se l'esame è patologico, oltre ai sopra elencati fotogrammi:

- fotogrammi con almeno due misurazioni per ogni alterazione patologica

Rassegna multimediale dal sito YouTube.

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Rigth upper quadrant ultrasound exam

 

Abdominal ultrasound landmarks

Lesioni diffuse, focali e reperi ecografici

 

Sistema di Couinaud

 

Sistema portale

 

Ecografia Clinica. Busilacchi - Rapaccini. Idelson Gnocchi

S.I.U.M.B.: Guida ecografica - Ed. 2012

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