Patologia muscolare

Cenni di anatomia ecografica

Il muscolo appare all'esame ecografico costituito da una componente contrattile centrale ipoecogena (le fibre muscolari) circondata da tessuto connettivo di sostegno chiamato endomisio, anch'esso ipoecogeno, immersa in una matrice di tessuto connettivo iperecogena, l'epimisio. La guaina esterna iperecogena prende il nome di perimisio. L'ecografia può differenziare molto bene l'architettura muscolare: muscoli unipennati, bipennati e multipennati.

Patologia traumatica

Classificazione fisiopatologica: si distinguono lesioni intrinseche e lesioni estrinseche in funzione del meccanismo che le ha determinate, rispettivamente indiretto e diretto.

1) Lesioni intrinseche: derivano da uno sbilanciamento tra contrazione muscolare e allungamento, frequentemente sono coninvolte le giunzioni miotendinee come a livello dell'aponeurosi inserzionale tra il muscolo gemello mediale ed il muscolo soleo.

2) Lesioni estrinseche: derivano da traumi esterni come contusioni o ferite penetranti.

In letteratura non esiste una classificazione univoca delle lesioni muscolari, soprattutto per le lesioni muscolari intrinseche. Diversi Autori hanno proposto varie classificazioni, ma vorrei precisare una riflessione importante (Giovanni Paoli - Atlante ecografico di anatomia e traumatologia dell'arto inferiore - VOL III - MEDISERVE 1993): spesso si tende a confondere il meccanismo del danno col danno stesso!

Vale a dire che, prendendo in considerazione un trauma indiretto, qualora venga superata la soglia di elasticità del muscolo, questo non va incontro a "distrazione", "stiramento" o "elongazione", ma subisce sempre e soltanto un danno anatomo-patologico che può essere una contrattura, un edema, un ematoma localizzato o diffuso con lacerazione di un contingente di fibre più o meno esteso, fino alla rottura completa del muscolo. Pertanto, i termini "distrazione", "stiramento" ed "elongazione" vanno riservati alla descrizione del meccanismo patogenetico alla base del trauma. Ad esempio, nella refertazione di una ecografia per un trauma muscolare, sarà più corretto scrivere: area iperecogena di 10 mm di diametro massimo a carico del muscolo vasto laterale da riferire a contrattura e edema a seguito di stiramento muscolare. Nell'ipotetico referto abbiamo riportato il danno anatomo-patologico identificabile con l'area iperecogena (contrattura e edema) e il meccanismo che lo ha provocato (stiramento muscolare).

 

Di seguito alcuni esempi di classificazione dei traumi muscolari proposti da alcuni dei principali Autori. A Voi la scelta:

Classificazione di Rodineau e Durey:

- stadio 0: crampo muscolare con assenza di alterazioni istologiche; ecografia negativa, non indicata

- stadio 1: contrattura muscolare con lesione di alcune fibre muscolari; connettivo normale, ecografia negativa, non indicata

- stadio 2: stiramento muscolare con lesione di alcune fibre muscolari, connettivo leso e danno irreversibile; l'ecografia  dimostra edema (area iperecogena), ecografia indicata

- stadio 3: distrazione muscolare con lesione di numerose fibre muscolari, danno irreversibile; l'ecografia dimostra edema ed ematoma, ecografia indicata

- stadio 4: strappo muscolare con lesione parziale o completa del muscolo (segno del "battacchio di campana") ed ematoma, danno irreversibile; l'ecografia dimostra l'ematoma e il segno del "batacchio di campana", ecografia indicata

Classificazione di Craig (1973):

Tre livelli di gravità delle lesioni muscolari proposta dall'American Medical Association (Craig, 1973).

Primo grado: stiramento dell'unità muscolo-tendinea che provoca la rottura di solo alcune fibre muscolari o tendinee;

Secondo grado: più severa della precedente, ma non vi è interruzione completa dell'unità muscolo-tendinea;

Terzo grado: si configura come una rottura completa dell'unità muscolo-tendinea.

Classificazione di Reid (1992):

Reid suddivide le lesioni muscolari in tre tipi, di cui il terzo riguarda le contusioni (meccanismo diretto):

– tipo 1: lesione muscolare da esercizio fisico (dolore muscolare ritardato);
– tipo 2: strappo, di cui si riconoscono tre gradi in base al numero di fibre coinvolte fino alla completa rottura e la formazione di un ematoma di dimensioni sempre maggiori:

    Grado I-lieve

    Grado II-moderato

    Grado III-severo

– tipo 3: contusione, anch’essa distinguibile in I, II e III grado.

 Classificazione dei traumi indiretti secondo il criterio anamnestico, anatomo-patologico ed ecografico

- Contrattura: dolore ritardato, dopo aver terminato l'attività fisica. Il dolore, mal localizzabile, interessa l'intero ventre muscolare. Dal punto di vista anatomo-patologico non vi è alcuna lesione. All'ecografia non si evidenzia nulla o, al limite, una iperecogenicità diffusa a tutto il muscolo.

- Stiramento: il dolore insorge durante l'attività fisica, progressivo, è ben individuabile una zona muscolare di consistenza aumentata e dolente, l'atleta riesce ad individuare il tempo di insorgenza. All'anatomia patologica non si evidenzia alcuna lesione. All'ecografia vi può essere un'area iperecogena o ipoecogena che scompare in pochi giorni.

- Strappo di 1° grado: dolore acuto e improvviso, preciso riferimento al gesto tecnico che lo ha determinato. La sede del dolore è oggettiva e soggettiva. Alla palpazione della zona dolente è possibile riscontrare un avvallamento che, ben presto, verrà sostituito da una salienza palpabile dovuta all'ematoma. Dal punto di vista anatomo-patologico vi è la rottura di poche fibre muscolari all'interno di un fascio. All'ecografia si potrà evidenziare un quadro differente in base al tempo trascorso dal trauma e alle dimensioni dell'ematoma.

- Strappo di 2° grado: lesione del muscolo dovuta alla rottura di numerosi fasci muscolari all'interno di un muscolo, senza superare i 3/4 di sezione.

- Strappo di 3° grado: lesione che supera i 3/4 di sezione del muscolo, alcuni fasci muscolari sono rimasti integri (rottura incompleta).

- Rottura completa, immagine a "battacchio di campana".

Aspetti ecografici ed evoluzione dell'ematoma

In base al tempo trascorso possiamo identificare:

- Area iperecogena, nelle prime ore dal trauma per la presenza di materiale corpuscolato;

- Area ipoecogena nelle 24 ore successive per lisi dell'ematoma con formazione di un colliquato;

- Area disomogenea, in fase di riassorbimento (dipende dalle dimensioni dell'ematoma);

- Riassorbimento completo oppure complicanze dovute ad esiti cicatriziali, calcificazioni, cisti e ossificazione.

 

NOTE PARTICOLARI:

1) L'indagine dinamica risulta fondamentale per dimostrare e quantificare la reale estensione della lesione.

2) Dopo un trauma muscolare è bene attendere o rivalutare a distanza di almeno 48/72 ore in quanto l'ematoma che si è formato si presenta nelle prime ore tendenzialmente isoecogeno a causa della componente corpuscolare (prima fase). A distanza di almeno 24 ore, infatti, l'ematoma va incontro a colliquazione per lisi degli eritrociti: è questa la fase che si rende meglio apprezzabile all'ecografia, presentandosi come area anecogena (seconda fase). Il riassorbimento o l'evoluzione e riorganizzazione dell'ematoma avviene nei 10-15 giorni successivi (terza fase).

Patologia muscolare traumatica arto inferiore

- Patologia traumatica del muscolo gastrocnemio mediale

La lesione del gastrocnemio mediale è frequente tra i tennisti (tennis leg) e tra i giocatori di calcio, football e altri sport nei quali lo scatto di corsa può provocare una improvvisa trazione sull'inserzione del muscolo gemello mediale sull'aponeurosi distale, tra il gastrocnemio e il muscolo soleo.

Il dolore avvertito è improvviso e acuto, lo sportivo descrive il dolore come se fosse stato colpito da un sasso.

Caso clinico 1: recente trauma durante uno scatto di corsa. Il paziente ha avvertito un dolore trafittivo molto intenso a carico del polpaccio.

Normale inserzione gastrocnemio-aponeurosi-soleo

Falda anecogena aponeurosi distale gastrocnemio mediale. Strappo di 1° grado del gemello mediale al terzo distale.

Stesso caso in scansione trasversale

Caso clinico 2: recente trauma durante uno scatto di corsa. Il paziente ha avvertito un dolore trafittivo molto intenso a carico del polpaccio.

  • Long. Disinserzione gemello-soleo con falda liquida
  • Confronto con il controlato sano
  • Scansione trasverale

Disinserzione dell'aponeurosi distale gastrocnemio mediale-soleo con falda di versamento. Esperienza personale.

- Patologia traumatica del muscolo retto del quadricipite femorale

La lacerazione muscolare delle componenti del muscolo quadricipite femorale è di frequente riscontro tra i giocatori di calcio a seguito di violente contrazioni o contro-tensioni all'atto di colpire la palla. La iperestensione della gamba sulla coscia seguita da brusco arresto, che avviene, ad esempio, all'atto di colpire il pallone da gioco può causare la lacerazione del muscolo retto femorale. Questa patologia comporta l'interruzione più o meno estesa delle fibre muscolari e la comparsa di un ematoma.

Caso clinico:

Strappo di 1° grado da trauma indiretto. (Esperienza personale)

Lacerazione del muscolo retto femorale in prossimità dell'aponeurosi distale, tra il terzo medio e il terzo superiore di coscia. La lacerazione interessa la sede sub-fasciale del muscolo.

- Patologia traumatica del muscolo vasto laterale del quadricipite femorale

Caso clinico:

Controllo ecografico, a distanza di un mese, per trauma diretto al terzo intermedio coscia, lato esterno. All'esame ecografico si osservano, in profondità, almeno due calcificazioni adiacenti, di cui la più grande misura 15 mm in scansione longitudinale. In questa scansione è ben visibile il cono d'ombra posteriore alla calcificazione, che attenua il profilo osseo sottostante. In vicinanza della calcificazione, superiormente ad essa, si osserva area ipoecogena da riferire a verosimile ematoma in fase di riassorbimento di circa 10 mm x 25 mm. Segnale color-doppler negativo nelle sedi esplorate.

  • Longitudinale - calcificazione
  • Trasversale - calcificazioni
  • Longitudinale - area ipoecogena
  • Longitudinale - area ipoecogena

- Patologia traumatica del muscolo obliquo interno dell'addome

Area ipoecogena disomogenea nel contesto del muscolo obliquo interno dell'addome da lesione traumatica contusiva-distrattiva, con verosimile lacerazione di un contingente di fibre ed emorragia. Esame eseguito dopo 4 giorni dall'evento lesivo.

Ecografia dell'apparato Muscolo-scheletrico. Nicolas Sans - Frank Lapègue. Verduci Editore

Ecografia muscolo-tendinea e osteo-articolare. Monetti. Gnocchi Editore

Atlante ecografico di anatomia e traumatologia dell'arto inferiore - VOL III - Giovanni Paoli - MEDISERVE 1993